AUTORIZACIÓN INDIVIDUAL PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Entendemos que la información acerca de usted y su salud es personal y nos comprometemos a proteger la privacidad de dicha información. Por este compromiso, debemos obtener su autorización escrita antes de usar o divulgar su información personal (incluyendo información de la salud protegida) para los fines que se describen a continuación. Este formulario proporciona dicha autorización y nos ayuda a asegurarnos de que usted esté debidamente informado acerca de cómo se usará o divulgará esta información. Por favor, lea la siguiente información con atención antes de aceptar los términos de la autorización.
USOS Y DIVULGACIONES CUBIERTOS POR ESTA AUTORIZACIÓN
¿Quién usará y divulgará mi información? GetWell Docent y Nuvance Health divulgarán la información que usted entrega acerca de su experiencia en Norwalk Hospital publicándola en forma electrónica en los sitios web, canales de medios sociales y otras formas de medios de GetWell Docent y Nuvance Health. GetWell Docent le enviará mensajes respecto del estado de su presentación a través del correo electrónico o mensajes de texto a través de un proveedor de servicios de su elección. GetWell Docent y Nuvance Health podrán usar la información que usted entrega para contactarse con usted y solicitarle permiso para usar la información que usted entrega acerca de su experiencia con otros fines. GetWell Docent también podrá usar la información que usted presenta acerca de su experiencia para: (i) fines educativos, de capacitación y/o promoción (ii) publicidad, avisos (impresos, digitales y/o en televisión), publicaciones y/o solicitación de contribuciones; (iii) comercialización, marketing y/o distribución; y/o (iv) emisiones y/u otras exhibiciones públicas o reproducciones.
¿Quién verá mi información? Quienquiera que visite los sitios web y canales de medios sociales de GetWell Docent y Nuvance Health podrá ver o usar la información que presenta. Los administradores del proveedor de servicio de correo electrónico y mensajes de texto que GetWell Docent usa para enviarle mensajes de estado también tendrán acceso a información limitada, principalmente su dirección de correo electrónico y número de teléfono móvil. Además, en caso de que GetWell Docent o Nuvance Health usen su información como se describió anteriormente, los miembros del público general verán la información.
¿Qué información se usará o divulgará? La información usada y divulgada se limitará a la información que usted presenta a través de este sitio web.
La información publicada/divulgada en los sitios web y canales de medios sociales de GetWell Docent y Nuvance Health, o usada y/o divulgada de otra manera como se indicó anteriormente, puede incluir:
- su nombre
- la ciudad/población, estado/provincia/territorio, y país donde vive;
- la historia de su atención en Norwalk Hospital con información acerca de su condición/lesión, diagnóstico y tratamiento (incluyendo cirugías, si corresponde);
- el nombre de su(s) médico(s), terapeuta(s) y otros proveedores de atención; y
- su fotografía, audio y/o video (si los proporciona).
Si usted presenta información sensible, dicha información será eliminada de su presentación antes de que se publique su historia en sitios web y canales de medios sociales, o si la información sensible no se puede eliminar de su presentación sin comprometer la integridad de su historia, GetWell Docent y Nuvance Health podrán rehusarse a publicar su presentación.
¿Cuál es el propósito del uso o la divulgación? El propósito del uso o divulgación es compartir su experiencia con Nuvance Health y Norwalk Hospital.
¿Cuándo vencerá esta autorización? Esta autorización vencerá a los 15 años de la fecha en que usted la entrega a Docent Health. Tras el vencimiento de esta autorización, GetWell Docent y Nuvance Health no usarán ni divulgarán su información de la salud para los fines aquí descriptos, a menos que usted autorice dicho uso o divulgación adicionales presentando otra autorización.
ACUERDOS ESPECÍFICOS
Al aceptar los términos de esta autorización, usted autoriza irrevocablemente (sólo en la medida en que GetWell Docent y Nuvance Health hayan usado dichos materiales e información antes de la revocación de acuerdo con estos Términos y Condiciones) el uso o divulgación de su información de la salud protegida, como se describió anteriormente. Esta información podrá ser re-divulgada si el/los destinatario(s) descripto(s) en esta autorización no tiene(n) obligación por ley de proteger la privacidad de la información, y dicha información ya no está protegida por regulaciones federales de privacidad de la información de la salud. Usted por el presente otorga a GetWell Docent y Nuvance Health una licencia no exclusiva, perpetua, irrevocable (sólo en la medida en que GetWell Docent y Nuvance Health hayan usado dichos materiales e información antes de la revocación de acuerdo con estos Términos y Condiciones), sublicenciable para copiar, citar, reformatear, exhibir, distribuir y explotar y comercializar totalmente de otra manera los materiales e información provistos a GetWell Docent y Nuvance Health de acuerdo con estos Términos y Condiciones .
Usted tiene derecho a negarse a aceptar los términos de esta autorización. Su atención médica, el pago por la misma y sus beneficios de atención de la salud no se verán afectados si usted no acepta estos términos de la autorización, pero no tendremos permitido divulgar su información como se describe en esta autorización sin su aceptación.
Usted tiene derecho a recibir una copia de esta autorización después de haber aceptado sus términos. Si desea una copia de esta autorización, por favor envíe su solicitud a: GetWell Docent a [email protected]
Si usted acepta los términos de esta autorización, tendrá derecho a revocarla en cualquier momento, excepto en la medida en que GetWell Docent o Nuvance Health ya hayan actuado sobre la base de su autorización. Para revocar esta autorización, por favor, escriba a: GetWell Docent a [email protected]
A menos que usted declare a continuación ser el representante personal de un paciente menor o adulto, GetWell Docent y Nuvance Health sólo publicarán información acerca de usted. Si usted presenta información acerca de otro paciente o individuo que pudiera considerarse información de la salud protegida, dicha información será eliminada de su presentación antes de que se publique su historia en los sitios web y canales de medios sociales de GetWell Docent y Nuvance Health, o si la información no puede ser eliminada de su presentación sin comprometer la integridad de su historia, GetWell Docent y Nuvance Health podrán rehusarse a publicar su presentación.
Por el presente usted acepta renunciar a todo derecho a inspeccionar o aprobar producto(s) terminado(s) que incorporan la información o materiales provistos a GetWell Docent y Nuvance Health, incluyendo, de manera descriptiva pero no limitativa, imágenes, videos, compilaciones, obras colectivas, copias escritas, grabaciones de sonido y/o trabajos audiovisuales editados que se puedan crear y aparecer en relación con los mismos. Renuncia a todo reclamo que pueda tener acerca del uso de la información (incluyendo, si corresponde, su fotografía e imagen), sin restricción respecto de cambios o alteraciones, provista a GetWell Docent y Nuvance Health o materiales derivados de la misma, incluyendo, de manera descriptiva pero no limitativa, reclamos de compensación adicional, invasión de la privacidad o libelo.
Usted es mayor de edad y competente para aceptar estos Términos y Condiciones.
Estos Términos y Condiciones estarán regulados por e interpretados de acuerdo con las leyes de la Mancomunidad de Massachusetts, sin consideración de las normas sobre conflictos de leyes.
